“15天再入院率”攀升：分解住院的认定迷雾

　　一位国家医保局官员在最近的一次公开发言中透露，2024年次均住院费用的个人负担占比明显下降，降幅达到了5%。

　　但可喜的数据背后，有学者结合另一项数据提出隐忧：2024年享受住院待遇总人次却增加4.48%。

　　两个数据的一增一减，背后是另一层隐秘：次均费用的下降，究竟是医疗服务效率提升、成本优化的真实体现，还是医疗机构通过低标入院、分解住院等异常行为导致的 “数据虚像”？

　　答案是模糊的。

　　而在医保相关从业人员的共识中，随着DRG/DIP改革的深化，若论存在的异常诊疗行为，医疗机构冲量、低标入院、分解住院等是无法绕过的话题。在医院端这些“变形动作”中，分解住院的隐匿性最强。

　　要想量化分解住院，“15天非计划再入院率”（下文简称“再入院率”）是一个相对可靠的选择——统筹区内有多少住院患者，出院时没有合理的再住院计划，却在15天内第二次住院，一定程度上反映了当地分解住院是否严重。

　　但这一指标的应用也充满争议。用大白话来说：当患者在出院15天内再次入院，究竟是医院为追求利益诱导患者重复住院？还是因当地医疗水平限制，患者确实需要二次治疗？

　　很多情况下，要判断究竟是分解住院还是正常的诊疗行为，并无绝对正确的答案。“疑似” 与 “认定” 之间的界限模糊不清。

　　界定不清，监管就没有抓手。过于严苛可能缺乏灵活性，放宽标准又留了“钻空子”的空间，例如医疗机构可以给同一患者更换主诊断从而分解入院。

　　左右为难的地方医保局面临的现实情况是：看到了再入院率明显上升，当地的住院率也随之水涨船高，医疗费用上涨，医保基金迎来压力。

　　说是要防要治，但这“看得见摸不着”的情况，怎么防，怎么治？

　　再入院率明显上升，分解住院只能“疑似”？

　　自2019年按病种付费改革试点以来，公共卫生学者沈星（化名）就开始好奇：DRG/DIP付费运行后，支付方式改革会产生什么影响？如何量化这些影响？

　　随着改革面持续扩大，他建立了一个DRG/DIP付费运行监测的评价体系，量化支付方式改革产生的影响。

　　近年，沈星前往东部某省份调研。通过分析数据发现，DRG/DIP改革试点前，全省医院的“再入院率”平均水平基本持平，保持在11%左右。而在DRG/DIP改革后，2022年该省“再入院率”平均值达到13.78%，较上年增加了约2.5个百分点，在2023年又涨至14.41%。

　　同时他也发现，DRG改革试点城市的“再入院率”增速更快，从2021年的10.47%增至2023年的15.58%。

　　沈星解释称，“再入院率”的指标既可以反映分解住院，也可以一定程度反映医疗机构的治疗质量，“但指标升高，究竟是分解住院导致的，还是诊疗质量下降导致的？原则上不能直接下结论。”

　　从他获取的数据看，医保部门会监测所有医院的“再入院率”数据，但“再入院率”并没有一个所谓的合格线。沈星的分析指标主要看变化率，也就是某一医疗机构在这一期跟上一期之间的变化。“如果增长比较明显，就可能是分解住院。”

　　结合数据分析和定性调研，沈星得出初步结论：他调研的东部某省份，该省的全省平均“再入院率”在1~2年内快速上涨，且与DRG/DIP改革的时间线高度吻合，一定程度上可以说明分解住院在改革试点后有所增加，并且这一趋势与一线人员的临床感受也是一致的。

　　沈星的结论得到了长三角地区某省份一位医保人士姜彬（化名）的认同。

　　作为地方医保部门的工作人员，姜彬发现，在各地实施DRG付费后，低标入院和分解住院的情况是必然加剧的。

　　DRG打包付费后，如果某病例费用超支，但又未达到DRG支付标准的3倍，也就是说不属于高倍率病组，当地医院是无法申请调整点数或特例单议的，于是只能由医院自己承担超支的损失。

　　姜彬解释称，“高倍率病组在真实的实践中占比不超过5%，而且要达到3倍的费用是很难的。医院就可能就会想别的办法——让患者出院后再入院，用分解住院的方式弥补亏损。”

　　这当然与DRG改革中控费目的是相悖的。

　　因此，除了化疗、透析等需要长期规律性住院的治疗，因治疗同一疾病短时间内重复入院的，一般会被认定为分解住院。然而“上有政策下有对策”，在逐利的趋势下，一些医院在患者第二次住院的时候，把主诊断换填成另一个，也能将患者顺利收进医院。

　　在基层，姜彬见过的现实案例数不胜数。

　　“比如一位高血压患者出院后，15天内到任何一家医院住院，如果主诊断又是高血压，医院肯定是被罚钱的，但是医生只要把主诊断换成糖尿病就行了。”姜彬说，老年人的基础病、合并症一般都很多，这种分解住院是很难判定的，只有医生知道到底是不是分解住院。

　　也因此，重症患者、合并症患者相关的病例，是分解住院的高发地带。

　　姜彬明确地指出：“分解住院一定是病情复杂的、所谓费用比较高的病组，很简单、很明确的病不需要分解。” 他进一步举例解释，比如一些简单的阑尾炎手术，患者做完就可以出院，不存在分解住院的情况，像是急性阑尾炎和慢阻肺急性发作的合并症患者，在医院眼中就不是“优质病人”，可能会让部分医院有分解住院的冲动。

　　沈星则在调研中发现，相对来说，内科病人的15天非计划“再入院率”更高，手术病人的“再入院率”反而相对较低。

　　在他看来，背后原因在于内科病人的合并症更多，且出入院指征相对不明确，“比如说高血压病人什么时候可以出院？有的人血压控制了就可以出院，有的出院两天又复发了要求再次入院。另外，在治疗上，内科疾病的用药相对更容易有浑水摸鱼的空间，而手术病人一次手术分两次完成的情况更少。”

　　不过，必须再次强调的是，“15天非计划再入院”依然无法和分解住院，彻底画上等号。

　　医保部门从监测到医疗机构的“再入院率”数据异常，到定位具体的分解住院病例并加以处罚，仍有遥远的距离。

　　就像一位医保部门人士陈静（化名）所说，“分解住院我们不说‘认定’，基本都讲‘疑似’。”

　　分解住院的迷思：如何定义？谁说了算？

　　不管“认定”还是“疑似”，分解住院至今没有一个清晰的定义。用姜彬的话说，“分解住院至今没有一个非常明晰的、可执行的标准。”

　　对基层监管部门来说，很多时候给出一个概念很简单，明确具有可操作性的定义却不容易。至少在纸面上，国家医保局的文件中对于分解住院并无定义，各地也基本没有明确的监管标准，仅有2021年出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条指出，定点医药机构及工作人员“不得分解住院”。

　　而定义的模糊，一方面是分解住院本身情况复杂，另一方面则是医院常常“下有对策”，有时监管标准过于清晰反而不利。

　　沈星回忆称，以前查分解住院的方式比较简单，一般是通过7天或15天非计划再入院率的数据监测。但他也说，“现在医院慢慢摸索出了一套规避审查的办法，比如说让病人等到第8天或者第16天再重新入院，所以现在各地查分解住院的指标基本是动态变化的，而不是给出某个精确的数字。”

　　因此在监管分解住院的时候，医保部门已经不再明确限制再入院的天数，而是用动态指标做数据监测。

　　例如，在陈静所在的统筹区，当地医保局的监管标准是：14天或15天内在同一家医疗机构、以同一病种或类似病种重复入院的病例，可能存在分解住院的嫌疑。

　　对于这些一定天数内重复住院的病例，医保部门也需要从医院和医生的诊疗行为上判断：医院是否人为地把本该在一个病程中完成的治疗拆分开来？判断之后，才能最终认定是否为分解住院。

　　但涉及医疗行为的判断，往往是极为复杂的一件事。

　　举个例子，一名患者因急性高血压入院，但检查时发现，病因是原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤，在处理好急性高血压后，让患者办理出院后再次进入外科进行手术治疗的，是否属于分解住院？

　　前述的两位医保人士都认为：这一情形在当地并不会被认定为分解住院。

　　这其实是山东省泰安市医保局在2023年11月发表于微信公众号一篇文章中，列举的被视为分解住院的一项真实案例，当时被判定为分解住院。这一案例属于文中所述分解住院的六大情形之一，即“住院治疗过程中查找到相关病因或出现急性、严重并发症未进行有效治疗，让患者办理出院后再次住院进行手术治疗的。”

　　姜彬指出，“如果两次住院的诊断本身不是同一病种，从诊疗行为上认定分解住院往往比较难，究竟是不是分解住院，其实没有明显的分界线，需要专家的论证评审。”也因此，很多地方都没有给出分解住院的定义，在监管分解住院过程中，当地的医保局的医保中心经办机构拥有自由裁量权。

　　事实上，像泰安市医保局这般细化了分解住院情形的地方医保局寥寥无几，在更多的地方，对于分解住院的监管都有“抓大放小”“先易后难”的倾向。

　　但这其中是否存在“误伤”医疗机构的可能，还要打上一个问号。

　　在江浙两省，分解住院的监管工作重心基本放在了“一定天数内同一或类似诊断重复入院”的情形，这样的病例是可以被大数据直接系统识别的，监管成本相对低，而更复杂的分解住院病例，则需要投入较大的人力成本加以认定。

　　沈星表示，“有一些过于复杂的情况，现在确定不了，就稍稍往后放一放。”

　　治理“再入院率”，靠能力，还是凭运气？

　　当不少省份的“再入院率”徘徊在10%左右时，陈静所在的统筹区A市，2024年的“再入院率”已经下降到了不到4%，这让不少地方医保局羡慕不已。

　　“我们大概在2022年、2023年注意到了分解住院越来越严重的现象，近一两年通过整治，再入院率已经很低了。” 陈静认为，分解住院的治理，查是一方面，另外给医院适当的补偿也是必不可少的。

　　如上文所说，分解住院隐匿性强、判定难、监管工作量大，大多数地方医保局都把监管工作的“大头”交给了大数据，A市也不例外。

　　A市对分解住院的大数据监管有“宽进严出”的意味。

　　当地医保系统会将一定天数内重复入院的病例标记为“疑似分解住院”，不论是否主诊断是同一病种，只要14、15天内二次住院都可以被标记为疑似。陈静解释称，“因为医院可能会在诊断上绕过监管，所以在系统判定的时候，主要看是否在一定天数内重复住院，不看病种。” 标记后，系统会自动给医院发送提示工单，相当于对医院的一个提醒，表示医保部门已经监测到疑似分解住院的行为，提醒医院注意诊疗规范。

　　当某一医疗机构疑似分解住院的例数超过一定阈值时，医保部门就会投入人力，抽出所有“疑似分解住院”病例查清是否确实有分解住院的情况，并对违规病例加以处理。

　　在陈静看来，简单粗暴的“查”是远远不够的，还要给够补偿的政策。

　　如果充分理解和信任医院，医保监管部门会意识到，分解住院并非都是医疗机构带有主观恶意地浪费医保基金的行为。在一些特定情况下，医疗机构的行为也受到机制设置的无意识诱导。

　　例如，康复类、精神类长期住院患者，本身不适用于按病种付费，若按DRG支付，医院科室自身承受亏损，不得不通过分解住院来回避。而在A市，按DRG结算的长期住院的康复类、精神类等病组都可以申请额外补偿。

　　陈静解释称，尤其在综合型的三级医院，一个医院按两种结算方式支付相当复杂，三级医院的康复、精神科病例基本还是按DRG的标准测算。一些地方的医保局已经出台了康复类、精神类长期住院患者可按床日付费的规定，但一般还是适用于二级医院或专科的康复医院、精神卫生中心。

　　除此之外，进一步完善特例单议机制，优化DRG病组分类、让合并症患者入组更合理等等措施，都有利于分解住院的治理。

　　但需要说明的是，A市是省内经济相对发达、医疗水平较高的城市。A市在降低再入院率上取得的成效，恐怕很难代表全国各地治理分解住院能够达到的水平。

　　而更多的现实是，越往基层走，分解住院的治理难度越大。今年当地的“再入院率”有多高，全靠“运气”。

　　根据沈星的研究数据显示，即便在同一城市，在同样的监管和激励环境下，二级医院的“再入院率”通常也比三级医院高1~2个百分点。“说不好听一点，三级医院可以选择病人，但是基层医院往往没有什么选择空间，只能靠多收病人等方式增加收入，所以分解住院的动机更强。”

　　在许多地方，分解住院仍是人人知晓但无从下手的一道难题。

　　姜彬在工作中的见闻让他意识到：“于医保部门而言，治理分解住院的手段不多，甚至基本没有，如果医院有意规避，医保部门很难判断。这到今天也没有解决。”

　　（本文来自第一财经）